Formulaire de saisine

Références :

- Articles 25 à 28 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ;
- Décret n° 2017-519 du 10 avril 2017 relatif au référent déontologue dans la Fonction publique.

Rappel de la mission de référent déontologue

Une fois saisi de la question, et après avoir vérifié qu’elle entre bien dans sa compétence, le référent déontologue et laïcité, sauf cas particuliers, répondra dans un délai de 3 mois. L’employeur de l’agent ne sera pas informé de sa démarche. Les avis rendus par le référent déontologue et laïcité sont purement consultatifs. Ils ne s’imposent pas à l’agent ni à sa collectivité.
Le référent déontologue peut vous répondre sur des questions déontologiques
Le référent déontologue ne peut pas vous répondre sur les questions liées à des questions statutaires relevant de votre chargé(e) du personnel

Présentation de l'agent

Nom et Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Numéro de téléphone

Adresse de messagerie

Présentation de la collectivité employeur présent ou passé

Dénomination de la collectivité

Adresse

Code Postal

Ville

Situation Administrative

Statut

Grade

Emploi / poste occupé

Temps de travail

Temps complet

Temps non complet

Temps partiel

Saisir ici le temps de travail

Date de recrutement dans la collectivité

Catégorie

Saisine

Ma demande concerne une question de déontologie en rapport avec le(s) sujet(s) suivant(s) :

Les règles de cumul d’activités, (je souhaite créer, reprendre une entreprise ou développer une activité professionnelle mais en conservant mon emploi principal) (cocher la réponse adaptée) :

Pour travailler dans le public (Etat, Etablissement Public, Collectivités…)

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de salarié d’une entreprise ou d’une association à but lucratif ou EPIC

Pour travailler dans le secteur privé en qualité d'Auto-entrepreneur

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de Création ou reprise d’une entreprise

Pour travailler dans le secteur privé en qualité d'Entrepreneur individuel ou VDI (vendeur à domicile indépendant),

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de Libéral

Autre : (à préciser)

Domaine d'activité

Missions projetées

Durée projetée

Temps hebdomadaire

Mes droits et obligations déontologiques et, notamment (cocher) :

Mes obligations de dignité, impartialité, neutralité, probité

Mon obligation de secret professionnel,

Mon obligation de réserve et discrétion,

Mon obligation d’obéissance hiérarchique

Lanceur d'Alerte

Mes droits et obligations en matière de laïcité (préciser) :

La reprise d’une activité privée après un départ temporaire ou définitif de la fonction publique territoriale

La compétence de la commission de déontologie

La prévention ou la gestion de conflits d’intérêts auxquels je suis confronté(e), (j’ai des liens personnels ou professionnels avec une structure ou ses membres susceptible de fournir des prestations ou de collaborer avec mon service ou la structure au sein desquels je travaille) :

Mes obligations de déclaration du patrimoine et d’intérêts (sur poste d’importance) susceptibles de faire obstacles à l’exercice de certaines fonctions (réservé à certains emplois de direction dans les communes et établissements de plus de 80 000 habitants).

Je ne sais pas si je peux accepter les cadeaux ou invitations proposées par des partenaires ou fournisseurs de ma structure

J’ai connaissance de difficultés liées à la pratique d’une religion dans ma structure

Autre situation

Description de la demande

Résumé de la réponse de ma collectivité dans le cas où elle aurait été saisie en amont de la question

Signature

Conformément aux dispositions du Règlement Européen du 27 avril 2016 relative à la protection des données personnelles :

Saisine référent deontologue