Le référent déontologue – Formulaire de saisine – Collectivités

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Formulaire de saisine

Références :

- Articles 25 à 28 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires ;
- Décret n° 2017-519 du 10 avril 2017 relatif au référent déontologue dans la Fonction publique.

Rappel de la mission de référent déontologue

Une fois saisi de la question, et après avoir vérifié qu’elle entre bien dans sa compétence, le référent déontologue et laïcité, sauf cas particuliers, répondra dans un délai de 3 mois. L’employeur de l’agent ne sera pas informé de sa démarche. Les avis rendus par le référent déontologue et laïcité sont purement consultatifs. Ils ne s’imposent pas à l’agent ni à sa collectivité.
Le référent déontologue peut vous répondre sur des questions déontologiques
Le référent déontologue ne peut pas vous répondre sur les questions liées à des questions statutaires relevant de votre chargé(e) du personnel

Présentation de la collectivité

Dénomination de la collectivité *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Numéro de téléphone *

Adresse mail *

Saisine

Ma demande concerne une question de déontologie en rapport avec le(s) sujet(s) suivant(s) :

Les règles de cumul d’activités

Les règles de cumul d’activités, (création, reprise d'une entreprise ou développement d'une activité professionnelle mais en conservant l'emploi principal de l'agent) :

Cocher la réponse adaptée

Choix dans les règles de cumul d’activités

Pour travailler dans le public (Etat, Etablissement Public, Collectivités…)

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de salarié d’une entreprise ou d’une association à but lucratif ou EPIC

Pour travailler dans le secteur privé en qualité d'Auto-entrepreneur

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de Création ou reprise d’une entreprise

Pour travailler dans le secteur privé en qualité d'Entrepreneur individuel ou VDI (vendeur à domicile indépendant),

Pour travailler dans le secteur privé en qualité de Libéral

Autre : (à préciser)

Preciser votre demande dans les règles de cumul d’activités

Domaine d'activité

Missions projetées

Durée projetée

Temps hebdomadaire

Les droits et obligations déontologiques et, notamment (cocher) :

Les droits et obligations déontologiques et, notamment :

Cocher la réponse adaptée

Choix Mes droits et obligations déontologiques

Les obligations de dignité, impartialité, neutralité, probité

L'obligation de secret professionnel,

L'obligation de réserve et discrétion,

L'obligation d’obéissance hiérarchique

Lanceur d'Alerte

Les droits et obligations en matière de laïcité

Les droits et obligations en matière de laïcité (préciser) :

Précision de Les droits et obligations en matière de laïcité

La reprise d’une activité privée après un départ temporaire ou définitif de la fonction publique territoriale

La compétence de la commission de déontologie

La prévention ou la gestion de conflits d’intérêts, (liens personnels ou professionnels avec une structure ou ses membres susceptible de fournir des prestations ou de collaborer avec un service ou la structure) :

La prévention ou la gestion de conflits d’intérêts auxquels la collectivité est confrontée, (liens personnels ou professionnels d'un agent avec une structure ou ses membres susceptibles de fournir des prestations ou de collaborer avec un service ou la structure au sein desquels travaille un agent) :

Préciser votre demande dans la prévention ou la gestion de conflits d’intérêts auxquels je suis confronté(e)

Les obligations de déclaration du patrimoine et d’intérêts (sur poste d’importance) susceptibles de faire obstacles à l’exercice de certaines fonctions (réservé à certains emplois de direction dans les communes et établissements de plus de 80 000 habitants).

Les obligations de déclaration du patrimoine et d’intérêts (sur poste d’importance) susceptibles de faire obstacle à l’exercice de certaines fonctions (réservé à certains emplois de direction dans les communes et établissements de plus de 80 000 habitants).

Acceptation des cadeaux ou invitations proposées par des partenaires ou fournisseurs de ma structure

Acceptation des cadeaux ou invitations proposées par des partenaires ou fournisseurs de la structure

Difficultés liées à la pratique d’une religion dans la structure

Autre situation

Préciser cet item

Description de la demande

Signature

Conformément aux dispositions du Règlement Européen du 27 avril 2016 relative à la protection des données personnelles :

Je reconnais avoir été informé que l’ensemble des données personnelles indiquées dans le présent formulaire ne sera conservé que pour une période de 12 mois à compter de la date de réponse apportée. Au terme de ce délai, les éléments tant en termes de questionnement que de réponse après anonymisation pourront être utilisés à des fins statistiques sans qu’il soit possible d’identifier que j’en ai été à l’origine.

Contact

Téléphone : 06 13 16 03 37

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